Dérives diagnostiques

DÉRIVES DIAGNOSTIQUES

«Longtemps on a cru que le fou avait quelque chose de plus que les autres, qu’il était un voyant, un prophète, un possédé. Aujourd’hui, nous avons plutôt tendance à le considérer comme quelqu’un à qui il manque quelque chose, comme la victime d’une déficience …».

Jacques Hochmann, La peur du fou

Les «borderlines» («trouble de personnalité limite», aka «états limites»)

«C’est un borderline» peut-on entendre, à tout propos, à tout bout de champ, dans les institutions qui ont affaire à la folie. Cette conclusion devrait tout contenir sur la vérité du sujet dont il est question. En effet, c’est d’un air censé sceller la connivence entre professionnels, envers et contre les autres, c’est d’un air complice, convenu, que le mot est lâché. Ce mot lâché qui fait office de pacte entre Nous, les Mêmes, les Mieux, les Normaux, mot qui fait office de stigmate sur Eux, les Autres, les Primitifs, les Archaïques, les Borderlines.

Ce ne peut être du côté de la science, de la connaissance, des discours tenus sur les «personnalités borderlines» que se pose la question de la personne dont on parle.  Il demeure «difficile de dégager une position théorique unifiée […]. Structure psychique spécifique, structure astructurée, structure frontière, structure originant ou non de facteurs constitutionnels ou d’un manque de soutien maternel; le consensus ne se dégage qu’autour du qualificatif: caractère primitif et intense des pulsions, de l’angoisse et des défenses» (Hélène Richard).

Ce qu’on retrouve de ce côté-là, ce sont des réponses, très nombreuses et diverses faut-il souligner, une pléthore de réponses si immense qu’on n’y retrouve plus vraiment la question. Ou peut-être que si, se pose-t-elle là, non pas de l’intérieur de ces discours, mais d’au-delà, du lieu d’une «relativité sans recours» (Foucault) d’où il serait possible de les analyser sans s’y piéger, d’en saisir les motifs et les enjeux.

Se poserait-elle alors, cette question, du côté du professionnel, de celui qui justement se penche sur la question et qui rencontre peut-être chez le «borderline» la limite qui est la sienne? «La démarche diagnostique […] a comme effet sinon comme fonction l’objectivation de l’autre, la démarcation entre le “moi thérapeute” et l’autre, le “malade”, l’un réputé sain, adulte, conscient, l’autre réputé malade, infantile et inconscient» (Samuel Pereg). On dit «état limite» comme pour invoquer la limite, la démarcation entre Moi-Qui-Suis-Normal et Lui-Qui-Ne-L’est-Pas.

Enfin! de quoi s’agit-il quand on pose un diagnostic, quel qu’il soit au fond ? En l’occurrence, qu’est-ce qu’un «borderline», si tant est que l’on puisse désigner par là quelque chose (au stade de l’apposition d’un diagnostic, est-il encore question de quelqu’un?), des particularités, une dynamique, une structure, un ensemble de symptômes distinctifs, caractéristiques? Là n’est sans doute pas la question: «il n’est pas admis avec suffisamment de certitude que les «états limites» désignent une organisation psychique originale» (Samuel Pereg).

Ce qui questionne peut-être, comme c’est souvent le cas, c’est la transformation de cette incertitude en savoirs constitués. «L’organisation limite de la personnalité se caractérise par […] un manque d’intégration du concept de soi», «un manque d’intégration des autres personnes significatives, …[par] la prédominance des opérations défensives primitives» (Otto Kernberg). Ou «Le Moi demeure faible, mais non morcelé: le jeu des identifications projectives, omnipotentes domine les relations objectales qui se présentent comme essentiellement anaclitiques», «le fond identificatoire demeure très labile» (Jean Bergeret). On va jusqu’à estimer, sur le plan épidémiologique, que ces gens dont on parle forment 50% des populations citadines et que cette proportion augmente d’année en année! Il semblerait en effet que les changements sociaux et les caractéristiques de la modernité (individualisme, fragmentation des valeurs morales, etc.) entraînent la «la disparition progressive des névroses classiques au profit des troubles dits du caractère et des états limites» (Painchaud & Montgrain).

D’où provient que l’absence de certitude suffisante puisse donner lieu à tant de connaissances assurées? Et suis-je donc atteinte d’un mal que j’ignore pour ne jamais parvenir à saisir ce dont il s’agit, malgré les lectures, malgré les réponses? Le fait est qu’on a beau me montrer un «borderline», on a beau me le pointer du doigt à grand renfort de descriptions, je ne le vois jamais. J’ai bien mes repères, je vois bien autre chose en la même personne, surtout quand elle me fait l’honneur de me parler d’elle. Mais cette catégorie diagnostique de  «borderline» – cette catégorie née du discours – dépasse les limites de mon entendement.

Mais quoi? Ce sont des fous!

Dans son Histoire de la folie à l’âge classique, Foucault cherche à retracer les étapes de la réduction au silence, de la Renaissance au XIXe siècle, du phénomène de la folie. Après et souvent à la place des léproseries où on enfermait jusqu’alors, hors des villes, les monstres sociaux atteints de la lèpre, apparaissent au XVIIe siècle l’Hôpital général et autres établissements dorénavant réservés aux insensés et aux oisifs de toute nature.

C’est l’âge du «grand renfermement» : le fou disparaît de la Cité, il en est radicalement exclu et il n’y reparaîtra qu’au XIXe siècle sous le règne du discours nouveau de la science médicale. Le fou du Moyen Âge revient dans le monde non plus en tant que fou, mais en tant que malade.

L’exclusion sociale de la folie à l’âge classique se double et se renforce d’une radicale exclusion philosophique. Le moment décisif de cette exclusion, Foucault le repère dans les Méditations métaphysiques que Descartes publie à Paris en 1647.

Le discours cartésien introduit dans le champ de la pensée une nouvelle méthode qui guide encore aujourd’hui la démarche scientifique. «On peut distinguer quatre étapes dans la marche logique des pensées de Descartes […] I) Il institue un doute universel. 2) Il trouve dans ce doute même le premier fondement de toute certitude. 3) L’examen de ce principe: “Je pense donc je suis”, lui donne le critère de l’idée claire. 4) Enfin, il établit quelques règles qui transforment le critère en une méthode universelle» (Thonnard).

Or, dans le fondement même de la démarche cartésienne, dans le principe du doute universel censé donner le fondement de toute certitude (philosophique et scientifique), le doute rencontre d’emblée la limite de son universalité, son point d’arrêt, dans l’exclusion de la folie: si Descartes peut douter de tout, il ne peut douter de sa raison; le fait même de penser non seulement l’assure qu’il est, mais l’assure de plus qu’il n’est pas fou:

«Tout ce que j’ai reçu jusqu’à présent pour le plus vrai et le plus assuré, je l’ai appris des sens, ou par les sens: or, j’ai quelquefois éprouvé que ces sens étaient trompeurs, et il est de la prudence de ne se fier jamais entièrement à ceux qui nous ont une fois trompés.

«Mais, encore que les sens nous trompent quelquefois, touchant les choses peu sensibles et fort éloignées, il s’en rencontre peut-être beaucoup d’autres, desquelles on ne peut pas raisonnablement douter, quoique nous les connaissons par leur moyen: par exemple, que je sois ici, assis auprès du feu, vêtu d’une robe de chambre, ayant ce papier entre les mains, et autres choses de cette nature. Et comment est-ce que je pourrais nier que ces mains et ce corps-ci soient à moi? si ce n’est peut-être que je me compare à ces insensés, de qui le cerveau est tellement troublé et offusqué par les noires vapeurs de la bile, qu’ils assurent constamment qu’ils sont des rois, quand ils sont très pauvres; qu’ils sont vêtus de pourpre quand ils sont tout nus; ou s’imaginent être des cruches ou avoir un corps de verre. Mais quoi? ce sont des fous, et je ne serais pas moins extravagant si je me réglais sur leurs exemples»

René Descartes, Méditations métaphysiques

Ce passage qui précède le Cogito (Je pense donc je suis) serait un coup de force par lequel l’âge classique réduit la folie au silence et l’exclut du discours. La certitude de n’être pas fou (absente au siècle précédant, chez un Montaigne, par exemple), «Descartes, maintenant, l’a acquise, et la tient solidement: la folie ne peut plus le concerner. Ce serait extravagance de supposer qu’on est extravagant;  comme expérience de pensée, la folie s’implique elle-même, et partant s’exclut du projet. Ainsi le péril de la folie a disparu de l’exercice même de la Raison».

Cette lecture  ne peut éviter d’avoir des résonnances lorsque l’on voit aujourd’hui, à l’extérieur des murs de l’asile et à l’intérieur des murs d’un discours bienveillant, l’exercice quotidien de prises de notes, de discussions , de consignes «thérapeutiques» qui semble avoir l’effet  «d’emmurer à nouveau la folie, mais cette fois à l’intérieur même du patient» (Jacques Hochmann). L’exclusion radicale de la possibilité de la folie dans l’acte de la pensée, et sa réintroduction comme objet sur lequel on pense,  ne peut pas ne pas être évoquée lorsque l’on est en présence des discours qui se tiennent sur ceux que l’on suppose fous.

L’intervenant en santé mentale, le thérapeute, le psychologue, l’évaluateur ne peut pas être fou, puisqu’il pense, et, à plus forte raison, puisqu’il pense sur la folie.

Mais quoi? Ce sont des borderlines! (Vignette clinique)

M. R… est un jeune homme dans la vingtaine, ancien cocaïnomane s’étant retrouvé à la rue après que sa mère eût décidé qu’elle en avait assez d’être «manipulée» pour de l’argent. De la rue au département de psychiatrie, du département de psychiatrie à un centre de désintoxication, du centre de désintoxication à une ressource d’hébergement, M. R… a roulé sa bosse d’une façon qui lui permette de commencer à s’interroger sur lui-même et sur son destin.

Je l’ai rencontré dans le contexte d’une ressource d’hébergement en santé mentale où je travaillais alors. A raison d’une ou deux fois par semaine selon les périodes, il venait raconter ses frustrations, les événements de sa vie, ses espoirs, ses doutes. Il s’attachait beaucoup à ces rencontres où il pouvait «jaser», il n’en manquait jamais une, il les attendait et s’y préparait: elles étaient le lieu où il pouvait tout dire et poursuivre son questionnement sur lui-même.

Or, il lui arrivait régulièrement  de questionner aussi certaines règles de fonctionnement de cette ressource, de réagir fortement aux commentaires que lui adressaient des intervenants, de demander que des changements soient apportés à la structure organisationnelle, de se plaindre en somme. Il adressait aussi ses plaintes en rencontre, et, pour ma part, je n’y voyais rien d’insolent me concernant. Je m’intéressais plutôt à découvrir ce qu’il pouvait y avoir derrière et, certainement,  lui aussi cherchait à découvrir quelque chose de lui-même dans ce qui motivait ses insatisfactions.

Mais la rumeur commençait à circuler dans l’équipe qu’il était «borderline» et qu’on devait avec lui resserrer le «cadre» pour mettre un frein à ses revendications et à sa plainte.

Mon remplacement s’achevait. Celle que j’avais remplacée ne le connaissait pas et je tentais de lui dresser un tableau de ce jeune homme qui, à mon sens, cherchait à faire un réel travail sur lui-même. Elle n’entendait pas. Nourrie des rumeurs de plus en plus insistantes au sujet de M. R… et anxieuse de se voir face à lui comme celle qui venait à la place d’une autre, elle le plaça dans une position où il n’y avait plus pour lui de parole possible parce qu’il était un «borderline» qui devait être surveillé de près quant au «cadre».

Des commentaires et des consignes étranges commencèrent à s’inscrire au dossier, avant même que l’intervenante n’ait eu de rencontre avec lui:

– « M. R… est très bavard, rires et comportements inadéquats +++ (sans précision) ; il semble avoir consommé (souligné au marqueur).

– «Si M. R… vous parle, ne l’encouragez pas dans ce sens, mais référez-le à son intervenante principale (cette consigne ne s’appliquait pas uniquement aux rencontres qu’il aurait pu demander à d’autres intervenants, mais à tous les bavardages et conversations, quels qu’ils soient, que M. R… avait coutume d’entretenir avec certains intervenants qu’il aimait bien).

– «Si M. R… vous semble inadéquat, n’hésitez pas à lui demander de quitter le foyer (souligné au marqueur) et de revenir lundi pour une rencontre avec son intervenante principale.»

Étranges consignes et commentaires: les comportements et rires  observés par certains, n’étaient pas remarqués par ceux qui travaillaient tout juste après. Mais tous étaient dorénavant mis à contribution pour surveiller M R… quant à l’hypothèse qu’il consommait[1], pour vérifier si ses rires et comportements étaient ou non «adéquats», pour le reprendre sur le champ ou l’exclure du foyer lorsqu’ils ne l’étaient pas,  pour lui adresser la parole le moins possible, pour le renvoyer toujours à la même personne qui ne le connaissait pas et qu’il ne connaissait pas. M. R… se trouvait ainsi à la fois accusé sans preuve, surveillé sans arrêt et réduit au silence. Il s’agissait désormais de bien autre chose que de sa parole.

Il décida donc de profiter de la première rencontre avec sa nouvelle intervenante pour annoncer sa décision de partir. Elle l’encouragea à se donner du temps pour réfléchir et lui fixa un rendez-vous la semaine suivante, non sans l’avoir repris parce qu’il passait de moins en moins de temps à la ressource. À l’heure prévue du rendez-vous, il téléphona de chez l’ami chez qui il avait passé la nuit pour dire qu’il avait un contretemps. Un autre rendez-vous fut fixé la même journée, il retéléphona pour remettre. Elle lui lança alors un ultimatum: il devait être au rendez-vous fixé le lendemain, à défaut de quoi on considérerait qu’il n’habitait plus au foyer. Il ne vint pas.

L’intervenante tint donc parole. Elle vida ses tiroirs, mit ses effets personnels (y compris ses effets les plus personnels) dans des sacs de poubelles et émit la consigne suivante: «Si M. R… vient au foyer, lui annoncer qu’il n’a plus sa chambre et qu’il doit payer les jours de loyer dûs (2 jours) s’il veut ravoir ses choses.» Il se trouva quelques intervenants pour protester, mais leurs propos tombèrent dans le vide: la rumeur s’était transformée en certitude.

M. R… vint,  paya et quitta le foyer avec ses sacs de poubelles. Mais il ne manqua pas de dire à son intervenante la raison de son départ: il quittait parce qu’il savait depuis le début qu’elle ne lui «aimait pas la face». Elle le trouva délirant…

Mais quoi? c’est un «borderline» et je ne serais pas moins extravagante si je prenais ma mesure de ce qu’il dit.

«Et ta limite ?»

«Comme si ces patients convoquaient le thérapeute à ses propres frontières, faisant surgir de l’ombre ses repères d’identification et tout ce dont il se sert pour tisser sa “peau de thérapeute” (sa peau tout court?): croyances, théories, techniques, règles, rôles prescrits ou imaginés»

Samuel Pereg

Personnellement, je n’ai jamais ressenti qu’avec M. R…, mon identité professionnelle ni que mes  limites aient été mises à mal. Il m’arrivait bien, par moments, de me vivre comme un déversoir à frustrations, mais ce sentiment, je l’ai aussi vécu ailleurs: avec des gens plus fous comme avec des gens un peu moins fous, qu’ils soient des patients, des amis, des collègues, des proches. Là ne se situe pas ma limite, d’autant plus que, dans le contexte, il m’a semblé compréhensible qu’il ait pu se sentir frustré.

Mais, à ne s’en tenir qu’au plan de cette expression d’insatisfaction, à n’y répondre que depuis le lieu où sont remis en cause notre façon de faire, notre règlementation, nos décisions, notre pouvoir en somme, ne court-on pas le risque de s’y méprendre et de se rendre sourd à ce qu’elle masque, cette insatisfaction?

N’est-il pas pensable qu’à ne s’en tenir qu’au plan – supposé consensuel – de ce qui fait limite pour «nous», non seulement l’on agisse de sorte d’exacerber la plainte et de la justifier sans cesse davantage, mais pire, que l’on fasse advenir ce que l’on prétend redouter : la remise en cause de ces fameuses limites?

Quelle possibilité s’ouvrait à M. R… du moment qu’il ne pouvait plus parler sans qu’on le considère suspect, du moment que son insatisfaction (que son symptôme) lui était interdite? Quelle possibilité sinon celle d’un agir qui allait confirmer tous les soupçons[2]?

M. R… a dû quitter une ressource qui ne tolère pas que l’on soit insatisfait de l’aide qu’elle croit apporter ni que l’on questionne le pouvoir qu’elle retire de cette générosité. Il a dû quitter cette ressource où l’on claironne sans arrêt qu’«il y a toujours bien des limites».

C’est peut-être au niveau de ce qui se désigne comme limite pour l’évaluateur que s’articule au mieux la question qui se pose. Quelle est-elle, cette limite? Seuil de tolérance? Frein au fantasme de toute-puissance du thérapeute? Frontière calfeutrée du rôle que l’on veut jouer? Réponse mise là, comme bouchon aux questions angoissantes et infinies que nous nous posons tous : «qui suis-je?» et «pourquoi suis-je là?»

Comment expliquer que, chez la même personne, une professionnelle rencontre sa limite et l’autre pas? Est-ce vraiment chez cette personne que se trouve la réponse – en la forme du  «clivage» estimé  «caractéristique» des  «borderlines»(Otto Kernberg)? N’est-ce pas plutôt chez celui qui juge de cette personne, qui l’évalue et la diagnostique, que se rencontre un état limite – transitoire ou permanent – lorsque, pour des raisons qui le concernent, il est convoqué aux frontières de sa propre folie? «Nous disposons d’un immense pouvoir – qui appartient à tout être humain – l’immense pouvoir de reporter sur ce que nous rencontrons des traces de ce que nous sommes» (Fethi Ben Slama).

Il arrive sans doute à chaque personne qui, sous la forme de l’évaluation et de la psychothérapie, fait œuvre de relations intersubjectives, de rencontrer des points d’ombre qui font limite et au-delà desquels elle ne peut plus travailler sans angoisse. Est-ce vraiment, comme on semble le supposer, le fait d’un certain type de patients, catégorisables, descriptibles, classables? Est-ce le fait d’un type de personnalité que l’on peut désigner entre nous, avec un clin d’œil convenu qui souligne que l’on sait de quoi il s’agit, du type de personnalité «et ta limite ?»

De l’assomption que chaque thérapeute, chaque évaluateur a son histoire qui marque sa vie (et son choix de carrière) ne doit-on pas tirer la conséquence que les «patients difficiles» (Samuel Pereg) ne sont pas les mêmes pour tous. Là réside peut-être toute la difficulté d’en arriver à un consensus théorique au sujet de l’«organisation» (Otto Kernberg) ou de l’«astructuration» (Jean Bergeret) «état limite».

Finalement

«[…] comment évaluons-nous la folie, et comment permettons-nous, par le biais de la clinique, à un individu de la maintenir dans certaines limites, de vivre à partir du lieu de cette folie, et avec elle? Par folie, je ne désigne pas ici les psychoses ou les états psychotiques. Ce dont le fou a besoin, ce n’est pas tant de savoir que d’être et de (se) dire»

Masud Khan, Passion, solitude et folie

Bien qu’il soit frustrant d’être témoin impuissant du sabotage en quelques jours d’un travail de plusieurs mois, j’ai tenté de formuler une vraie question, c’est-à-dire une question qui me permette de faire du savoir avec une expérience (de dépasser la frustration).

Qu’est-ce qu’un «borderline»? non pas au sens de la définition (nosologique, dynamique, économique, etc.), mais au sens où ce signifiant met en jeu le cœur même de l’évaluation et de la pratique psychothérapiques : la question de la responsabilité du thérapeute, de son pouvoir sur l’autre, de l’éthique qui le guide et de l’écoute particulière à laquelle il s’emploie.

Cette écoute a un prix: «Celui qui réveille, comme je fais, les pires démons incomplètement domptés au fond de l’âme humaine, afin de les combattre, doit se tenir prêt à n’être pas épargné dans cette lutte» (Freud). Refuser de payer ce prix, exclure la folie en l’emmurant dans un discours, s’épargner en encapsulant la folie dans l’autre pour la tenir loin de soi («Mais quoi? Ce sont des fous!», «Mais quoi, ce sont des borderlines!», «Mais quoi? ce sont des… !») c’est à la fois nier l’humanité de l’autre et méconnaître sa propre folie.


[1] On ne cessa plus de le questionner à ce sujet, et de ne pas prendre sa parole lorsqu’il affirmait qu’il ne consommait pas.

[2] Me revient ici à l’esprit le titre fort évocateur d’un ouvrage d’Harold Searles: L’effort pour rendre l’autre fou.

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Comments
One Response to “Dérives diagnostiques”
  1. alex letz dit :

    Border : frontière, au bord de, état – Qui n’a jamais voyagé, en son être ou en un ailleurs ? Qui ne s’est dit, mais dans quel état j’erre ?

    Line : ligne, limite – Qui n’a jamais transgressé, désobéit, ne s’est affirmé ou n’a exploré son territoire ?

    Excellent article qui pose – sans enfermer le sens – la seule vraie question de l’humain : si je veux exister, quelle place dois-je me donner et donner aux autres ? Si cette intervenante avait eu la moindre notion d’identification projective, elle serait partie elle, pour donner sa place à qui la demandait.

    Je propose : mon état c’est ma limite, ma limite c’est mon état.

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